שם פרטי
שם משפחה
מספר תעודת זהות
טלפון נייד
דוא"ל
כתובת קבועה
כתובת להתכתבות
נא בחרו מגמת לימוד אפשרות 1 אפשרות 2 מגמת לימוד (שדה חובה)
נא בחרו שנת לימוד א ב ג שנת לימוד (שדה חובה)
נא בחרו מסלול לימודים בוקר משולב מסלול לימודים (שדה חובה)
נא בחרו מין זכר נקבה מין (שדה חובה)
תאריך לידה
ארץ לידה
תאריך עליה
סיוע/מימון ע"י גוף מממן: בשנה"ל הנוכחית הנני מקבל/אקבל מלגות ו/או השתתפות במימון לימודיי ע"י גוף כלשהו (שדה חובה)
סיוע/מימון ע"י גוף מממן: בשנה"ל הנוכחית לא אקבל מלגות ו/או השתתפות במימון לימודיי ע"י גוף כלשהו. (שדה חובה)
נא בחרו במידה והנך ממומן נא ציין את שם הגוף המממן מנהל הסטודנטים צה"ל ביטוח לאומי מקום עבודתי גוף מממן אחר במידה והנך ממומן נא ציין את שם הגוף המממן
שם גוף מממן אחר/שם מקום עבודה מממן
שירות צבאי/לאומי: שירתתי בצה"ל (שדה חובה)
שירות צבאי/לאומי: לא שירתתי בצה"ל (שדה חובה)
במידה ולא שירתת - נא פרט סיבת אי שירות בצה"ל
נא בחרו במידה ושירתת בצה"ל - נא מלא את הפרטים הבאים : סוג שירות בצה"ל שירות חובה שירות לאומי במידה ושירתת בצה"ל - נא מלא את הפרטים הבאים : סוג שירות בצה"ל
תאריך סיום שירות חובה/לאומי - יש לצרף צילום תעודת שחרור
משך שירות
נא בחרו תפקידי בצבא הוגדר כ- (ללוחם יש לצרף תעודת לוחם) לוחם תומך לחימה אחר תפקידי בצבא הוגדר כ- (ללוחם יש לצרף תעודת לוחם)
נא בחרו הוכרתי בצבא כ - (יש לצרף אישור מצה"ל) חייל בודד מקבל תשמ"ש הוכרתי בצבא כ - (יש לצרף אישור מצה"ל)
נא בחרו הנני משרת במילואים - במידה וכן , יש לצרף אישור על שמ"פ כן לא הנני משרת במילואים - במידה וכן , יש לצרף אישור על שמ"פ
נא בחרו מצב משפחתי רווק/ה נשוי/אה גרוש/ה אלמן/נה חד הורי/ת מצב משפחתי (שדה חובה)
נא בחרו הנני בודד בארץ כן לא הנני בודד בארץ (שדה חובה)
נא בחרו הנני יתום מאב - במידה וכן , יש לצרף תעודת פטירת האב כן לא הנני יתום מאב - במידה וכן , יש לצרף תעודת פטירת האב (שדה חובה)
נא בחרו הנני יתום מאם - במידה וכן, יש לצרף תעודת פטירת האם כן לא הנני יתום מאם - במידה וכן, יש לצרף תעודת פטירת האם (שדה חובה)
נא בחרו מגבלות רפואויות - יש לצרף אישור מתאים הנני נכה הנני נכה צה"ל אחר אין לי מגבלה רפואית מגבלות רפואויות - יש לצרף אישור מתאים (שדה חובה)
אחוזי נכות - יש לצרף אישור מתאים
נא בחרו מגבלה רפואית של הורים/אחים או מצב משפחתי מיוחד - יש לצרף אישורים מתאימים מחלה קשה של אחד מבני המשפחה נכות של הורים/אחים גירושין של ההורים משפחה שכולה משפחה מוכרת לשירותי הרווחה אין במשפחתי מצב רפואי/אישי מיוחד מגבלה רפואית של הורים/אחים או מצב משפחתי מיוחד - יש לצרף אישורים מתאימים (שדה חובה)
נא בחרו הנני עובד/לא עובד- במידה ואינך עובד/ת חובה לצרף אישור על "מעמד לא עובד" מהמוסד לביטוח הלאומי עובד לא עובד הנני עובד/לא עובד- במידה ואינך עובד/ת חובה לצרף אישור על "מעמד לא עובד" מהמוסד לביטוח הלאומי (שדה חובה)
נא בחרו הנני שכיר/עצמאי - במידה והנך שכיר/ה – יש לצרף תלושי שכר 3 חודשים אחרונים רצופים. במידה והנך עצמאי/ת - יש לצרף שומה אחרונה ממס הכנסה. שכיר עצמאי הנני שכיר/עצמאי - במידה והנך שכיר/ה – יש לצרף תלושי שכר 3 חודשים אחרונים רצופים. במידה והנך עצמאי/ת - יש לצרף שומה אחרונה ממס הכנסה.
נא בחרו פעילות חינוכית וחברתית למען הקהילה- במידה וכן, יש לצרף אישור על השתתפותך בפעילות. כן לא פעילות חינוכית וחברתית למען הקהילה- במידה וכן, יש לצרף אישור על השתתפותך בפעילות. (שדה חובה)
הפעילות בה אני משתתף
נא בחרו הנני גר בדירה שכורה- במידה וכן , יש לצרף חוזה שכירות כן לא הנני גר בדירה שכורה- במידה וכן , יש לצרף חוזה שכירות (שדה חובה)
נא בחרו בבעלותי דירה (כולל דירה בתהליך בניה/רכישה) -במידה וכן, יש לצרף חוזה רכישה כן לא בבעלותי דירה (כולל דירה בתהליך בניה/רכישה) -במידה וכן, יש לצרף חוזה רכישה (שדה חובה)
נא בחרו הנני משלם משכנתא - במידה וכן , יש לצרף אישור על תשלום משכנתא כן לא הנני משלם משכנתא - במידה וכן , יש לצרף אישור על תשלום משכנתא (שדה חובה)
נא בחרו בבעלותי רכב כן לא בבעלותי רכב (שדה חובה)
סוג הרכב (לבעלי רכב בלבד)
שנת ייצור הרכב (לבעלי רכב בלבד)
שם פרטי+משפחה אב
שם פרטי+משפחה אם
ת.לידה אב
ת.לידה אם
ארץ לידה אב
ארץ לידה אם
מקצוע אב
מקצוע אם
כתובת אב
כתובת אם
לא עובד- צרף אישור על היעדר הכנסה
שכיר/ה–צרף צילום ברור של תלושי שכר של שלושת החודשים האחרונים
עצמאי/ת–צרף שומת מס אחרונה ממס הכנסה
בפנסיה+עבודה מלאה/חלקית - צרף צילום 3 תלושי משכורת כנדרש משכיר + תשלום פנסיה אחרון
בפנסיה ללא עבודה נוספת- צרף תלוש פנסיה אחרון
מקבל קצבת ביטוח לאומי
נא בחרו במידה ומקבל קצבה מביטוח לאומי - בחר/י בסוג קצבת ביטוח לאומי המתאים נכות שארים אבטלה הבטחת הכנסה קצבת זקנה קצבת ילדים קצבה אחרת במידה ומקבל קצבה מביטוח לאומי - בחר/י בסוג קצבת ביטוח לאומי המתאים
קצבה אחרת - יש לצרף אישור או תדפיס בנק עדכני בו מופיע סכום הקצבה
הכנסות אחרות- שכ"ד, מזונות ,משרד הביטחון /אחר - יש לצרף אישור מתאים
לא עובדת- צרף אישור על היעדר הכנסה
שכירה–צרף צילום ברור של תלושי שכר של שלושת החודשים האחרונים
עצמאית–צרף שומת מס אחרונה ממס הכנסה
בפנסיה+עבודה מלאה/חלקית- צרף צילום 3 תלושי משכורת כנדרש משכיר + תשלום פנסיה אחרון
בפנסיה ללא עבודה נוספת- צרף תלוש פנסיה אחרון
מקבלת קצבת ביטוח לאומי
נא בחרו במידה ומקבלת קצבה מביטוח לאומי - בחר/י בסוג קצבת ביטוח לאומי המתאים נכות שארים אבטלה הבטחת הכנסה קצבת זקנה קצבת ילדים קצבה אחרת במידה ומקבלת קצבה מביטוח לאומי - בחר/י בסוג קצבת ביטוח לאומי המתאים
קצבה אחרת - יש לצרף אישור מתאים
הכנסות אחרות- שכ"ד, מזונות ,משרד הביטחון /אחר - יש לצרף אישור מתאים
מס' ת.ז
שם משפחה
שם פרטי
שנת לידה
ארץ לידה
תאריך עליה לארץ
מספר ילדים
נא בחרו בן הזוג לומד/לא לומד בשנה"ל הנוכחית לומד/ת לא לומד/ת בן הזוג לומד/לא לומד בשנה"ל הנוכחית
נא בחרו לימודי בן/בת הזוג בשנה"ל הנוכחית תואר ראשון תואר שני תואר שלישי אחר לימודי בן/בת הזוג בשנה"ל הנוכחית
נא בחרו בן הזוג עובד/לא עובד עובד - שכיר עובד -עצמאי לא עובד בן הזוג עובד/לא עובד
נא בחרו חשבון הבנק של בני הזוג משותף/לא משותף חשבון משותף חשבון לא משותף חשבון הבנק של בני הזוג משותף/לא משותף
הערות וסיבות נוספות לבקשה
הסבר
מילוי ושליחת טופס בקשה למלגה מקוון חתום ע"י הסטודנט: צורף (שדה חובה)
מילוי ושליחת טופס בקשה למלגה מקוון חתום ע"י הסטודנט: לא צורף (שדה חובה)
צילום ת"ז כולל ספח מלא של הסטודנט: צורף (שדה חובה)
צילום ת"ז כולל ספח מלא של הסטודנט: לא צורף (שדה חובה)
תדפיס חשבון בנק (עו"ש) של הסטודנט משלושה חודשים אחרונים רצופים הכולל את שם בעל החשבון.: צורף (שדה חובה)
תדפיס חשבון בנק (עו"ש) של הסטודנט משלושה חודשים אחרונים רצופים הכולל את שם בעל החשבון.: לא צורף (שדה חובה)
תדפיס "ריכוז יתרות" הכולל את שם בעל החשבון של הסטודנט (מסמך המרכז פיקדונות / חסכונות / ניירות ערך/ הלוואות וכו'): צורף (שדה חובה)
תדפיס "ריכוז יתרות" הכולל את שם בעל החשבון של הסטודנט (מסמך המרכז פיקדונות / חסכונות / ניירות ערך/ הלוואות וכו'): לא צורף (שדה חובה)
3 תלושי שכר אחרונים של הסטודנט או אישור על מעמד לא עובד או שומת מס לעצמאים או אבטלה או הבטחת הכנסה: צורף (שדה חובה)
3 תלושי שכר אחרונים של הסטודנט או אישור על מעמד לא עובד או שומת מס לעצמאים או אבטלה או הבטחת הכנסה: לא צורף (שדה חובה)
הסבר
צילום תעודת שחרור – חובה לצרף: צורף (שדה חובה)
צילום תעודת שחרור – חובה לצרף: לא צורף (שדה חובה)
צילום תעודת לוחם / תומך לחימה /אישור על מהלך שירות צבאי – מומלץ לצרף: צורף (שדה חובה)
צילום תעודת לוחם / תומך לחימה /אישור על מהלך שירות צבאי – מומלץ לצרף: לא צורף (שדה חובה)
אישור על "חייל בודד" / אישור על קבלת תשמ"ש בצה"ל – מומלץ לצרף: צורף (שדה חובה)
אישור על "חייל בודד" / אישור על קבלת תשמ"ש בצה"ל – מומלץ לצרף: לא צורף (שדה חובה)
אישור על שירות מילואים פעיל – מומלץ לצרף: צורף (שדה חובה)
אישור על שירות מילואים פעיל – מומלץ לצרף: לא צורף (שדה חובה)
הסבר
תעודת פטירה: צורף (שדה חובה)
תעודת פטירה: לא צורף (שדה חובה)
תעודת גירושין: צורף (שדה חובה)
תעודת גירושין: לא צורף (שדה חובה)
אישור על אחוזי נכות: צורף (שדה חובה)
אישור על אחוזי נכות: לא צורף (שדה חובה)
צילום חוזה שכירות בתוקף: צורף (שדה חובה)
צילום חוזה שכירות בתוקף: לא צורף (שדה חובה)
צילום חוזה משכנתא: צורף (שדה חובה)
צילום חוזה משכנתא: לא צורף (שדה חובה)
צילום אישור בעלות על רכב: צורף (שדה חובה)
צילום אישור בעלות על רכב: לא צורף (שדה חובה)
צילום אישור לימודים של אחים / בן/בת הזוג: צורף (שדה חובה)
צילום אישור לימודים של אחים / בן/בת הזוג: לא צורף (שדה חובה)
צילום חוגר או אישור על השירות לאומי של אחים / אחיות: צורף (שדה חובה)
צילום חוגר או אישור על השירות לאומי של אחים / אחיות: לא צורף (שדה חובה)
צילום תעודת עולה: צורף (שדה חובה)
צילום תעודת עולה: לא צורף (שדה חובה)
הסבר
צילום ת"ז כולל ספח של האם : צורף (שדה חובה)
צילום ת"ז כולל ספח של האם : לא צורף (שדה חובה)
3 תלושי שכר אחרונים של האב או אישור על מעמד לא עובד או שומת מס לעצמאים או כל אישור אחר המעיד על הכנסות (כגון: פנסיה, קצבת נכות, קצבת שארים, אבטלה, הבטחת הכנסה, קצבת זקנה, קצבת ילדים): צורף (שדה חובה)
3 תלושי שכר אחרונים של האב או אישור על מעמד לא עובד או שומת מס לעצמאים או כל אישור אחר המעיד על הכנסות (כגון: פנסיה, קצבת נכות, קצבת שארים, אבטלה, הבטחת הכנסה, קצבת זקנה, קצבת ילדים): לא צורף (שדה חובה)
3 תלושי שכר אחרונים של האם או אישור על מעמד לא עובד או שומת מס לעצמאים או כל אישור אחר המעיד על הכנסות ( כגון : פנסיה, קצבת נכות, קצבת שארים, אבטלה, הבטחת הכנסה, קצבת זקנה, קצבת ילדים): צורף (שדה חובה)
3 תלושי שכר אחרונים של האם או אישור על מעמד לא עובד או שומת מס לעצמאים או כל אישור אחר המעיד על הכנסות ( כגון : פנסיה, קצבת נכות, קצבת שארים, אבטלה, הבטחת הכנסה, קצבת זקנה, קצבת ילדים): לא צורף (שדה חובה)
הסבר
תדפיסי חשבון בנק של בן / בת זוג: צורף (שדה חובה)
תדפיסי חשבון בנק של בן / בת זוג: לא צורף (שדה חובה)
ריכוז יתרות של בן / בת זוג: צורף (שדה חובה)
ריכוז יתרות של בן / בת זוג: לא צורף (שדה חובה)
3 תלושי שכר אחרונים של בן / בת הזוג או שומת מס לעצמאים או אישור על מעמד לא עובד: צורף (שדה חובה)
3 תלושי שכר אחרונים של בן / בת הזוג או שומת מס לעצמאים או אישור על מעמד לא עובד: לא צורף (שדה חובה)
אישור על קבלת קצבת ילדים או כל אישור אחר המעיד על הכנסות (במידה וישנן): צורף (שדה חובה)
אישור על קבלת קצבת ילדים או כל אישור אחר המעיד על הכנסות (במידה וישנן): לא צורף (שדה חובה)
תאריך