שם פרטי
שם משפחה
מספר תעודת זהות
טלפון נייד
דוא"ל
כתובת קבועה
כתובת להתכתבות
נא בחרו אפשרות 1 אפשרות 2 מגמת לימוד
נא בחרו א ב ג שנת לימוד
נא בחרו בוקר משולב מסלול לימודים
נא בחרו זכר נקבה מין
תאריך לידה
ארץ לידה
תאריך עליה
בשנה"ל הנוכחית הנני מקבל/אקבל מלגות ו/או השתתפות במימון לימודיי ע"י גוף כלשהו
בשנה"ל הנוכחית לא אקבל מלגות ו/או השתתפות במימון לימודיי ע"י גוף כלשהו.
נא בחרו מנהל הסטודנטים צה"ל ביטוח לאומי מקום עבודתי גוף מממן אחר במידה והנך ממומן נא ציין את שם הגוף המממן
שם גוף מממן אחר/שם מקום עבודה מממן
שירתתי בצה"ל
לא שירתתי בצה"ל
במידה ולא שירתת - נא פרט סיבת אי שירות בצה"ל
נא בחרו שירות חובה שירות לאומי במידה ושירתת בצה"ל - נא מלא את הפרטים הבאים : סוג שירות בצה"ל
תאריך סיום שירות חובה/לאומי - יש לצרף צילום תעודת שחרור
משך שירות
נא בחרו לוחם תומך לחימה אחר תפקידי בצבא הוגדר כ- (ללוחם יש לצרף תעודת לוחם)
נא בחרו חייל בודד מקבל תשמ"ש הוכרתי בצבא כ - (יש לצרף אישור מצה"ל)
נא בחרו כן לא הנני משרת במילואים - במידה וכן , יש לצרף אישור על שמ"פ
נא בחרו רווק/ה נשוי/אה גרוש/ה אלמן/נה חד הורי/ת מצב משפחתי
נא בחרו כן לא הנני בודד בארץ
נא בחרו כן לא הנני יתום מאב - במידה וכן , יש לצרף תעודת פטירת האב
נא בחרו כן לא הנני יתום מאם - במידה וכן, יש לצרף תעודת פטירת האם
נא בחרו הנני נכה הנני נכה צה"ל אחר אין לי מגבלה רפואית מגבלות רפואויות - יש לצרף אישור מתאים
אחוזי נכות - יש לצרף אישור מתאים
נא בחרו מחלה קשה של אחד מבני המשפחה נכות של הורים/אחים גירושין של ההורים משפחה שכולה משפחה מוכרת לשירותי הרווחה אין במשפחתי מצב רפואי/אישי מיוחד מגבלה רפואית של הורים/אחים או מצב משפחתי מיוחד - יש לצרף אישורים מתאימים
נא בחרו עובד לא עובד הנני עובד/לא עובד- במידה ואינך עובד/ת חובה לצרף אישור על "מעמד לא עובד" מהמוסד לביטוח הלאומי
נא בחרו שכיר עצמאי הנני שכיר/עצמאי - במידה והנך שכיר/ה – יש לצרף תלושי שכר 3 חודשים אחרונים רצופים. במידה והנך עצמאי/ת - יש לצרף שומה אחרונה ממס הכנסה.
נא בחרו כן לא פעילות חינוכית וחברתית למען הקהילה- במידה וכן, יש לצרף אישור על השתתפותך בפעילות.
הפעילות בה אני משתתף
נא בחרו כן לא הנני גר בדירה שכורה- במידה וכן , יש לצרף חוזה שכירות
נא בחרו כן לא בבעלותי דירה (כולל דירה בתהליך בניה/רכישה) -במידה וכן, יש לצרף חוזה רכישה
נא בחרו כן לא הנני משלם משכנתא - במידה וכן , יש לצרף אישור על תשלום משכנתא
נא בחרו כן לא בבעלותי רכב
סוג הרכב (לבעלי רכב בלבד)
שנת ייצור הרכב (לבעלי רכב בלבד)
שם פרטי+משפחה אב
שם פרטי+משפחה אם
ת.לידה אב
ת.לידה אם
ארץ לידה אב
ארץ לידה אם
מקצוע אב
מקצוע אם
כתובת אב
כתובת אם
לא עובד- צרף אישור על היעדר הכנסה
שכיר/ה–צרף צילום ברור של תלושי שכר של שלושת החודשים האחרונים
עצמאי/ת–צרף שומת מס אחרונה ממס הכנסה
בפנסיה+עבודה מלאה/חלקית - צרף צילום 3 תלושי משכורת כנדרש משכיר + תשלום פנסיה אחרון
בפנסיה ללא עבודה נוספת- צרף תלוש פנסיה אחרון
מקבל קצבת ביטוח לאומי
נא בחרו נכות שארים אבטלה הבטחת הכנסה קצבת זקנה קצבת ילדים קצבה אחרת במידה ומקבל קצבה מביטוח לאומי - בחר/י בסוג קצבת ביטוח לאומי המתאים
קצבה אחרת - יש לצרף אישור או תדפיס בנק עדכני בו מופיע סכום הקצבה
הכנסות אחרות- שכ"ד, מזונות ,משרד הביטחון /אחר - יש לצרף אישור מתאים
לא עובדת- צרף אישור על היעדר הכנסה
שכירה–צרף צילום ברור של תלושי שכר של שלושת החודשים האחרונים
עצמאית–צרף שומת מס אחרונה ממס הכנסה
בפנסיה+עבודה מלאה/חלקית- צרף צילום 3 תלושי משכורת כנדרש משכיר + תשלום פנסיה אחרון
בפנסיה ללא עבודה נוספת- צרף תלוש פנסיה אחרון
מקבלת קצבת ביטוח לאומי
נא בחרו נכות שארים אבטלה הבטחת הכנסה קצבת זקנה קצבת ילדים קצבה אחרת במידה ומקבלת קצבה מביטוח לאומי - בחר/י בסוג קצבת ביטוח לאומי המתאים
קצבה אחרת - יש לצרף אישור מתאים
הכנסות אחרות- שכ"ד, מזונות ,משרד הביטחון /אחר - יש לצרף אישור מתאים
מס' ת.ז
שם משפחה
שם פרטי
שנת לידה
ארץ לידה
תאריך עליה לארץ
מספר ילדים
נא בחרו לומד/ת לא לומד/ת בן הזוג לומד/לא לומד בשנה"ל הנוכחית
נא בחרו תואר ראשון תואר שני תואר שלישי אחר לימודי בן/בת הזוג בשנה"ל הנוכחית
נא בחרו עובד - שכיר עובד -עצמאי לא עובד בן הזוג עובד/לא עובד
נא בחרו חשבון משותף חשבון לא משותף חשבון הבנק של בני הזוג משותף/לא משותף
הערות וסיבות נוספות לבקשה
הסבר
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
הסבר
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
הסבר
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
הסבר
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
הסבר
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
צורף
לא צורף
תאריך